Образец заполнения

В Политическую Партию ________________________    «Республиканская партия России»_________________   
От Гражданина Российской Федерации			
(Указывается гражданство)
Иванова Ивана Ивановича					
Фамилия, Имя, Отчество
Проживающего по адресу:					

117049, Курская область, г. Курск			
данные адреса – индекс, название Субъекта Федерации, района, населенного пункта
ул. Ивановская, д.74, к.1, кв.4				
улицы, дома, корпуса, квартиры
Данные паспорта Гражданина Российской Федерации:

45-03 №123456, выдан ОВД «Ивановское»		
серия и номер паспорта, орган выдавший паспорт
г. Курска, 20 октября 2001 года				
дата выдачи паспорта)
Дата рождения: 12 ноября 1970 года			

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять меня в члены Политической партии «Республиканская партия	 
России».
 С Уставом и Программой партии ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Членом какой-либо другой политической партии не являюсь.

     01 июня 2005 года	                                                        _________________________                                   
(Дата заполнения) 						                    (Подпись вступающего)